Técnica de maturar o embrião evita gravidez múltipla

Dr. Vicente Abdelmassih *

Introdução
Uma das únicas complicações da Fertilização In Vitro (FIV), a gestação múltipla, pode ser evitada atualmente com a transferência mais tardia para o útero dos embriões fecundados em laboratório. Isto significa transferir os embriões em estágio de blastocistos, deixando-os mais tempo em laboratório para obter uma seleção embrionária melhor e, portanto, transferir menos embriões para a paciente de modo a evitar o risco dela ter mais de um embrião realmente implantado.
O blastocisto é um embrião em estágio avançado de desenvolvimento. No processo natural de gravidez e concepção, o embrião se implanta na parede do útero em estágio de blastocisto. Então, se temos um embrião em laboratório neste estágio, ele tem um grande potencial de implantação.

Ambiente Favorável
Entretanto, hoje sabemos que a transferência de embriões para o útero neste estágio é um processo totalmente cego. Quando chegam à cavidade uterina neste estágio, os embriões encontram um ambiente desfavorável, pois nesta fase eles naturalmente se encontram nas trompas. Além disso, a motilidade uterina é inversamente proporcional à progesterona circulante, propiciando maior contratilidade da musculatura uterina nesta fase, pelo fato de a progesterona estar em níveis baixos no sangue.
Ao contrário do que acontece em animais, o fato de se transferir embriões em estágios mais precoces de desenvolvimento para o útero humano parece não comprometer o seu potencial de crescimento, mantendo-se as taxas de gravidez satisfatórias.
A preferência de transferir embriões com 4 a 8 células, ao invés de blastocistos - que já têm mais de 16 células e encontram-se em um estágio adiantado de desenvolvimento - está relacionada ao receio e à insegurança em relação aos efeitos da cultura prolongada. Se a cultura não se encontra em ótimas condições, poderá haver o comprometimento da viabilidade dos embriões, com diminuição das chances de sucesso do tratamento.
Por outro lado, a cultura prolongada nos fornece uma certa seletividade embrionária, ou seja, podemos obter um número maior de embriões com parada do crescimento e, mesmo, com desenvolvimento anormal (altas taxas de fragmentação), determinando, de forma mais precisa, quais os melhores embriões, ou seja, os que estão mais aptos à implantação.


Fisiologia Favorável
Outro ponto positivo da cultura prolongada é uma melhor sincronização com o ciclo menstrual natural, transferindo-se os embriões em um momento mais próximo das condições fisiológicas ideais para a implantação no endométrio. Portanto, o blastocisto é mais compatível com a cavidade uterina e com a chamada "janela de implantação", que acontece em torno do 5° ao 6° dia pós-ovulação.
O objetivo da FIV com a cultura dos embriões até blastocistos é selecionar os embriões de melhor qualidade, aqueles com o melhor potencial de desenvolvimento e, portanto, com maiores chances de implantação. Progressos consideráveis têm acontecido desde os estudos iniciais de cultura de embriões. Na década de 70 alguns autores publicaram trabalhos sobre o desenvolvimento de meios de cultura mais complexos, tomando por base a composição química das secreções do trato genital feminino (Tervit, 1972, e Menezo, 1976).
Apesar do empenho e das constantes pesquisas de vários cientistas no aperfeiçoamento desses meios, os resultados de desenvolvimento embrionário, em cultura, eram frustrantes, ocorrendo, quase sempre, um retardo no crescimento in vitro da maioria desses embriões. A formação in vitro de blastocistos passou a ser um indicador de qualidade e desenvolvimento embrionário, o último possível controle do embrião antes da transferência.

Menor taxa de gestação múltipla
Teoricamente seria desejável que todas as pacientes alcançassem o estágio de blastocisto, o que por si só evitaria a gestação múltipla. O problema é que apenas 40% dos embriões chegam a blastocisto no laboratório, em condições in vitro. Se tivermos de dois a três blastocistos disponíveis, eles são transferidos porque resultam em número suficiente para a obtenção da gravidez. O estágio de blastocisto é obtido no quinto dia no laboratório, após a aspiração dos óvulos. O melhor estágio de um embrião no terceiro dia é chegar a oito células.
A FIV tenta simular o ambiente do organismo materno quando ocorre, nas trompas, a união do espermatozóide com o óvulo. Buscamos mimetizar, no laboratório, as mesmas condições do organismo, mas não é um processo simplificado. Utilizamos estufas, incubadoras com temperatura controlada, pressão de CO2 controlada, de modo a tentar reproduzir ao máximo o organismo materno. Conseguimos manter em boas condições um embrião até o terceiro dia de cultura no laboratório. Neste período, obtemos ótimos resultados de cultura - embriões com até 60% de possibilidade de formar oito células no terceiro dia. Estender essa cultura para além de dois dias implica diminuir o potencial desse embrião, que começa a se desenvolver mais lentamente. É por essa razão básica que escasseiam os embriões chegando a blastocistos. Se tivermos que optar, numa paciente que não tenha tantos embriões, por transferir no terceiro dia ou correr o risco e estender o prazo de cultura em dois dias, preferimos transferir no terceiro dia porque esses embriões terão melhor chance de chegar no organismo ao estágio de blastocistos.
O médico que trabalha com reprodução assistida gostaria de transferir o menor número de embriões com as mesmas chances de gravidez da paciente. O que se obteria: as mesmas condições de gravidez, mesmas taxas de sucesso e o risco de gestação múltipla cada vez menor em conseqüência da transferência de um número cada vez menor de embriões.
Quanto menos embriões são transferidos, menos gestação múltipla haverá. Numa paciente que transferiu quatro embriões e noutra que transferiu três, a chance desta vir a desenvolver gêmeos e trigêmeos é muito maior, e uma terceira que transferiu dois blastocistos terá chance ainda menor de ter gêmeos. O fato de um em cada grupo de dois se desenvolver é uma incógnita relacionada à falta de conhecimento sobre todas as etapas relacionadas ao mecanismo de implantação. Quando as respostas forem integralmente obtidas, será necessário transferir apenas um blastocisto para se obter a gestação em 100% das tentativas. Como se joga com a probabilidade de gravidez, temos que transferir mais embriões para que pelo menos um deles possa se fixar à parede do útero e a gestação ter continuidade.
A incidência de gestação múltipla na FIV gira em torno de 25% - na população em geral, a gestação gemelar situa-se na faixa de 1%. O objetivo, hoje, na reprodução assistida, é reduzir a taxa de gestação múltipla, oferecendo uma gestação que atenda às expectativas da paciente. Gestação gemelar contém em si um risco maior de prematuridade, custo maior do berçário e de acompanhamento neonatal, além da possibilidade de complicações no parto, embora hoje transcorra com muito mais tranqüilidade que no passado. No entanto, os riscos aumentados de perda, prematuridade e internação prolongada estão atualmente mais associados à trigemelaridade. É importante destacar, porém, que uma paciente nessas condições gravídicas terá um risco maior de desenvolver alterações da vascularização, com repercussões sistêmicas, independentemente dessa gravidez ter sido ou não obtida por meio da Fertilização In Vitro.

Clínica e Centro de Pesquisa em Reprodução Humana Roger Abdelmassih
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