PREVENÇÃO E MANEJO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS
RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO
Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes durante o aleitamento materno, se não forem precocemente identificados e tratados, podem ser importantes causas de interrupção da amamentação. Os profissionais de saúde têm um papel importante na prevenção e no manejo dessas dificuldades.
A seguir são abordadas as principais dificuldades e seu manejo.
1. Bebê que não suga ou tem sucção fraca
Quando, por alguma razão, o bebê não estiver sugando ou a sucção é ineficaz, e a mãe deseja amamentá-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no mínimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de sucção. Isso garantirá a produção de leite.
Alguns bebês resistem às tentativas de serem amamentados e com freqüência não se descobre a causa dessa resistência inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao uso de bicos artificiais ou chupetas ou ainda à presença de dor quando o bebê é posicionado para mamar. O manejo desses casos se restringe a acalmar a mãe e o bebê, suspender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez.
Alguns bebês não conseguem pegar a aréola adequadamente ou não conseguem manter a pega. Isso pode ocorrer porque o bebê não está bem posicionado, não abre a boca suficientemente ou está sendo exposto à mamadeira e/ou chupeta. Além disso, o bebê pode não abocanhar adequadamente a mama porque elas estão muito tensas, ingurgitadas, ou os mamilos são invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do
problema detectado.
Em algumas situações o bebê começa a mamar, porém após alguns segundos larga a mama e chora. Nesses casos ele pode estar mal posicionado, ter adquirido preferência pela mamadeira ou, ainda, o fluxo de leite ser muito forte.
Não é raro o bebê ter dificuldade para sugar em uma das mamas porque existe alguma diferença entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento) ou porque a mãe não consegue posicioná-lo adequadamente em um dos lados ou, ainda, porque ele sente dor numa determinada posição (fratura de clavícula, por exemplo). Um recurso que se utiliza para fazer o bebê mamar na mama “recusada”, muitas vezes com sucesso, é o uso da posição “jogador de futebol americano” (bebê apoiado no braço do mesmo lado da mama a ser oferecida, mão da mãe apoiando a cabeça da criança, corpo da criança mantido na lateral, abaixo da axila). Se o bebê continuar a recusar uma das mamas, é possível manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas.
2. Demora na “descida do leite”
Em algumas mulheres a “descida do leite” ou apojadura só ocorre alguns dias após o parto. Nesses casos, o profissional de saúde deve desenvolver confiança na mãe, além de orientar medidas de estimulação da mama, como sucção freqüente do bebê e ordenha.
É muito útil o uso de um sistema de nutrição suplementar (translactação), que consiste em um recipiente (pode ser um copo ou uma xícara) contendo leite (de preferência leite humano pasteurizado), colocado entre as mamas da mãe e conectado ao mamilo por meio de uma sonda. A criança, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento. Dessa maneira o bebê continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da mãe e ser saciado.
3. Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o início da amamentação, mas não necessariamente a impedem, pois o bebê faz o “bico” com a aréola.
Para fazer o diagnóstico de mamilos invertidos, pressiona-se a aréola entre o polegar e o dedo indicador: se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso contrário, não é mamilo invertido.
Para uma mãe com mamilos planos ou invertidos amamentar com sucesso, é fundamental que ela receba ajuda logo após o nascimento do bebê, que consiste em:
• Promover a confiança e empoderar a mãe – deve ser transmitido a ela que
com paciência e perseverança o problema poderá ser superado e que com a
sucção do bebê os mamilos vão se tornando mais propícios à amamentação;
• Ajudar a mãe a favorecer a pega do bebê – a mãe pode precisar de ajuda
para fazer com que o bebê abocanhe o mamilo e parte da aréola se ele,
inicialmente, não conseguir; é muito importante que a aréola esteja macia;
• Tentar diferentes posições para ver em qual delas a mãe e o bebê adaptamse
melhor;
• Mostrar à mãe manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, como simples estímulo (toque) do mamilo, compressas frias nos
mamilos e sucção com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada
(cortada para eliminar a saída estreita e com o êmbolo inserido na extremidade
cortada). Recomenda-se essa técnica antes das mamadas e nos intervalos se
assim a mãe o desejar. O mamilo deve ser mantido em sucção por 30 a 60
segundos, ou menos, se houver desconforto. A sucção não deve ser muito
vigorosa para não causar dor ou mesmo machucar os mamilos. Orientar as
mães a ordenhar o seu leite enquanto o bebê não sugar efetivamente – isso
ajuda a manter a produção do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega;
O leite ordenhado deve ser oferecido ao bebê, de preferência, em copinho.
4. Ingurgitamento mamário
No ingurgitamento mamário, há três componentes básicos: (1) congestão/aumento da vascularização da mama; (2) retenção de leite nos alvéolos; e (3) edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático.
Como resultado, há a compressão dos ductos lactíferos, o que dificulta ou impede a saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produção do leite pode ser interrompida, com posterior reabsorção do leite represado.
O leite acumulado na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a
origem do termo “leite empedrado”.
É importante diferenciar o ingurgitamento fisiológico, que é normal, do patológico. O primeiro é discreto e representa um sinal positivo de que o leite está “descendo”, não sendo necessária qualquer intervenção. Já no ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, às vezes acompanhado de febre e mal-estar.
Pode haver áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os
mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê, e o leite muitas vezes não flui com facilidade. O ingurgitamento patológico ocorre com mais freqüência entre as primíparas, aproximadamente três a cinco dias após o parto. Leite em abundância, início tardio da amamentação, mamadas infreqüentes, restrição da duração e freqüência das mamadas e
sucção ineficaz do bebê favorecem o aparecimento do ingurgitamento.
Portanto, amamentação em livre demanda, iniciada o mais cedo possível, preferencialmente logo após o parto, e com técnica correta, e o não uso de complementos (água, chás e outros leites) são medidas eficazes na prevenção do ingurgitamento.
4.1 Manejo
Se o ingurgitamento mamário patológico não pode ser evitado, recomendam-se
as seguintes medidas:
• Ordenha manual da aréola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que
ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do bebê;
• Mamadas freqüentes, sem horários preestabelecidos (livre demanda);
• Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regiões mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e são importantes estímulos do reflexo de ejeção do leite, pois promovem a síntese de ocitocina;
• Uso de analgésicos sistêmicos/antiinflamatórios. Ibuprofeno é considerado
o mais efetivo, auxiliando também na redução da inflamação e do edema.
Paracetamol ou Dipirona podem ser usados como alternativas;
• Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de sutiã com alças largas e
firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posição anatômica;
• Compressas frias (ou gelo envolto em tecido), em intervalos regulares após
ou nos intervalos das mamadas; em situações de maior gravidade, podem
ser feitas de duas em duas horas. Importante: o tempo de aplicação das compressas frias não deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebote,
ou seja, um aumento de fluxo sanguíneo para compensar a redução
da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrição temporária
pela hipotermia, o que leva à redução do fluxo sangüíneo, com
conseqüente redução do edema, aumento da drenagem linfática e menor
produção do leite, devida à redução da oferta de substratos necessários à
produção do leite;
• Se o bebê não sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com
bomba de sucção. O esvaziamento da mama é essencial para dar alívio à
mãe, diminuir a pressão dentro dos alvéolos, aumentar a drenagem da linfa
e do edema e não comprometer a produção do leite, além de prevenir a
ocorrência de mastite.
5. Dor nos mamilos/mamilos machucados
É comum a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mamilos no começo das mamadas, devido à forte sucção deles e da aréola. Essa dor pode ser considerada normal e não deve persistir além da primeira semana.
No entanto, ter os mamilos muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, não é normal e requer intervenção.
A causa mais comum de dor para amamentar se deve a lesões nos mamilos por posicionamento e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção não nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de leite, não interrupção adequada da sucção da criança quando for necessário retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermediários)
e exposição prolongada a forros úmidos. O mito de que mulheres de pele
clara são mais vulneráveis a lesões mamilares que mulheres com pele escura nunca se confirmou.
Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, “marcas” brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses, é uma importante causa de desmame e, por isso, a sua prevenção é muito importante, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:
• Amamentação com técnica adequada (posicionamento e pega adequados);
• Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar
livre ou à luz solar e trocas freqüentes dos forros utilizados quando há vazamento de leite;
• Não uso de produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como
sabões, álcool ou qualquer produto secante;
• Amamentação em livre demanda – a criança que é colocada no peito assim
que dá os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos
fome, com menos chance de sugar com força excessiva;
• Evitar ingurgitamento mamário;
• Ordenha manual da aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o
que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;
• Introdução do dedo indicador ou mínimo pela comissura labial (canto) da
boca do bebê, se for preciso interromper a mamada, de maneira que a
sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do seio;
• Não uso de protetores (intermediários) de mamilo, pois eles, além de não
serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar.
Lesão mamilar por má pega
5.1 Manejo
As lesões mamilares são muito dolorosas e, com freqüência, são a porta de entrada para bactérias. Por isso, além de corrigir o problema que está causando a dor mamilar (na maioria das vezes a má pega), faz-se necessário intervir para aliviar a dor e promover a cicatrização das lesões o mais rápido possível.
Em primeiro lugar, podem-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam a minimizar o estímulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da aréola:
• Início da mamada pela mama menos afetada;
• Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear
o reflexo de ejeção de leite, evitando dessa maneira que a criança tenha
que sugar muito forte no início da mamada para desencadear o reflexo;
• Uso de diferentes posições para amamentar, reduzindo a pressão nos pontos
dolorosos ou áreas machucadas;
• Uso de “conchas protetoras” (alternativamente pode-se utilizar um coador
de plástico pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando o contato
da área machucada com a roupa. Esse artifício, no entanto, favorece a
drenagem espontânea de leite, o que torna o tecido aréolo-mamilar mais
vulnerável a macerações. Por isso, essa recomendação deve ser avaliada
em cada caso, pesando-se os riscos e os benefícios;
• Analgésicos sistêmicos por via oral se houver dor importante.
É importante ressaltar que limitar a duração das mamadas não tem efeito na prevenção ou tratamento do trauma mamilar.
Têm sido utilizados dois tipos de tratamento para acelerar a cicatrização das lesões mamilares: tratamento seco e tratamento úmido. O tratamento seco (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo), bastante popular nas últimas décadas, não tem sido mais recomendado porque acredita-se que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) se mantiverem úmidas.
Por isso, atualmente tem-se recomendado o tratamento úmido das lesões mamilares, com o objetivo e formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme. Para isso, pode-se recomendar o uso do próprio leite materno ordenhado nas fissuras.
É preciso ter cautela ao recomendar cremes, óleos e loções, pois eles podem
causar alergias e, eventualmente, causar obstrução de poros lactíferos.
Existem muitas práticas de uso popular que visam a aliviar o sofrimento materno causado por machucadura de mamilos, como o uso de chá e casca de banana ou mamão, entre outras. Essas práticas devem ser evitadas até que haja estudos indicando a sua eficácia e inocuidade. A casca de banana, por exemplo, pode causar reação alérgica e ser fonte de contaminação. (NOVAK; ALMEIDA; SILVA, 2003)
6. Candidíase (monilíase)
A infecção da mama no puerpério por Candida sp (candidíase ou monilíase) é bastante comum. A infecção pode atingir só a pele do mamilo e da aréola ou comprometer os ductos lactíferos. São fatores predisponentes a umidade e lesão dos mamilos e uso, pela mulher, de antibióticos, contraceptivos orais e esteróides. Na maioria das vezes é a criança quem transmite o fungo, mesmo quando a doença não seja aparente.
A infecção por Candida sp costuma manifestar-se por coceira, sensação de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos que persiste após as mamadas. A pele dos mamilos e da aréola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamação; raramente se observam placas esbranquiçadas. Algumas mães queixam-se de ardência e dor em agulhada dentro das mamas.
É muito comum a criança apresentar crostas brancas orais, que devem ser distinguidas das crostas de leite (essas últimas são removidas sem machucar a língua ou gengivas).
Uma vez que o fungo cresce em meio úmido, quente e escuro, são medidas preventivas contra a instalação de cândida manter os mamilos secos e arejados e expô-los à luz por alguns minutos ao dia.
6.1 Manejo
Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criança não apresente sinais evidentes de candidíase. O tratamento inicialmente é local, com Nistatina, Clotrimazol, Miconazol ou Cetoconazol tópicos por duas semanas.
As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada e ele não precisa ser removido antes da próxima mamada. Um grande número de espécies de cândida é resistente à nistatina. Violeta de Genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos/aréolas e na boca da criança uma vez por dia por três a quatro dias. Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se Cetoconazol 200mg/dia, por 10 a 20 dias.
Além do tratamento específico contra o fungo, algumas medidas gerais são úteis durante o tratamento, como enxaguar os mamilos e secá-los ao ar após as mamadas e expô-los à luz por pelo menos alguns minutos por dia. As chupetas e bicos de mamadeira são fontes importantes de reinfecção, por isso, caso não seja possível eliminá-los, eles devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.
7. Fenômeno de Raynaud
O fenômeno de Raynaud, uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo, que usualmente ocorre nos dedos das mãos e dos pés, também pode acometer os mamilos. Em geral ocorre em resposta à exposição ao frio, compressão anormal do mamilo na boca da criança ou trauma mamilar importante. Porém, nem sempre é possível encontrar a causa.
Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irrigação
sangüínea) e dor importante antes, durante ou depois das mamadas, mas é mais comum depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar é mais frio que a boca da criança. A palidez é seguida de cianose e finalmente o mamilo se torna avermelhado.
Muitas mulheres relatam dor em “fisgadas” ou sensação de queimação enquanto o mamilo está pálido e por isso muitas vezes essa condição é confundida com candidíase. Os espasmos, com a dor característica, duram segundos ou minutos, mas a dor pode durar uma hora ou mais. É comum haver uma seqüência de espasmos com repousos curtos.
Algumas medicações como Fluconazol e contraceptivos orais podem agravar os vasoespasmos.
7.1 Manejo
Deve-se buscar identificar e tratar a causa básica que está contribuindo para a isquemia do mamilo e melhorar a técnica de amamentação (pega), quando esta for inadequada. Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes.
Quando a dor é importante e não houver melhora com as medidas já citadas (o
que é raro), deve-se utilizar a Nifedipina 5mg, três vezes ao dia, por uma ou duas semanas ou 30–60mg, uma vez ao dia, para a formulação de liberação lenta. As mulheres com essa condição devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafeína e nicotina.
8. Bloqueio de ductos lactíferos
O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama, por alguma razão, não é drenado adequadamente. Com freqüência, isso ocorre quando a mama não está sendo esvaziada adequadamente, o que pode acontecer quando a amamentação é infreqüente ou quando a criança não está conseguindo remover o leite da mama de maneira eficiente.
Pode ser causado também quando existe pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito apertado, ou como conseqüência
do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de saída do leite.
Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactíferos apresenta nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área envolvida. Em geral, a febre não faz parte do quadro clínico. Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, quase imperceptível, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas.
Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na
prevenção do bloqueio de ductos lactíferos. Assim, técnica correta de amamentação e mamadas freqüentes reduzem a chance dessa complicação, como também o uso de sutiã que não bloqueie a drenagem do leite e a restrição ao uso de cremes nos mamilos.
8.1 Manejo
O tratamento dessa condição deve ser instituído precoce e energicamente, para que o processo não evolua para mastite. As seguintes medidas são necessárias para o desbloqueio de um ducto lactífero:
• Mamadas freqüentes;
• Utilização de distintas posições para amamentar, oferecendo primeiramente
a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada,
o que facilita a retirada do leite do local;
• Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na região atingida, na
direção do mamilo, antes e durante as mamadas;
• Ordenha manual da mama ou com bomba de extração de leite caso a
criança não esteja conseguindo esvaziá-la;
• Remoção do ponto esbranquiçado na ponta do mamilo, caso esteja presente,
esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
9. Mastite
Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o parto e raramente após a 12a semana.
A estase do leite é evento inicial da mastite e o aumento de pressão intraductal causado por ela leva ao achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as células. Por esse espaço passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (α-,β- e não hemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria.
Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita no número de mamadas, longo período de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou mamadeiras, não esvaziamento completo das mamas, freio de língua curto, criança com sucção fraca, produção excessiva de leite, separação entre mãe e bebê e desmame abrupto. A fadiga materna é tida como um facilitador para a instalação da mastite. As mulheres que já tiveram mastite na lactação atual ou em outras lactações têm mais chance de desenvolver
outras mastites por causa do rompimento da integridade da junção entre as células alveolares.
Nem sempre é fácil distinguir a mastite infecciosa da não-infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e quente. Quando há infecção, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38 oC) e calafrios.
O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salgado devido a um aumento dos níveis de sódio e uma diminuição dos níveis de lactose. Tal alteração de sabor pode ocasionar rejeição do leite pela criança.
A produção do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuição do volume secretado durante o quadro clínico, bem como nos dias subseqüentes. Isso se deve à diminuição de sucção da criança na mama afetada, diminuição das concentrações de lactose ou dano do tecido alveolar.
As medidas de prevenção da mastite são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas.
Mastite
9.1 Manejo
O tratamento da mastite deve ser instituído o mais precocemente possível, pois
sem o tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso mamário, uma complicação grave. O tratamento inclui os seguintes componentes:
• Esvaziamento adequado da mama: esse é o componente mais importante
do tratamento da mastite. Preferencialmente a mama deve ser esvaziada
pelo próprio recém-nascido, pois, apesar da presença de bactérias no leite
materno, quando há mastite, a manutenção da amamentação está indicada
por não oferecer riscos ao recém-nascido a termo sadio (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite após as mamadas pode ser necessária se não houve um esvaziamento adequado;
• Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o início
do quadro, fissura mamilar e ausência de melhora dos sintomas após
12–24 horas da remoção efetiva do leite acumulado. As opções são: Cefalexina
500mg, por via oral, de seis em seis horas, Amoxicilina 500mg ou Amoxicilina associada ao Ácido Clavulânico (500mg/125mg), por via oral, de oito em oito horas. Em pacientes alérgicas a essas drogas, está indicada a Eritromicina 500mg, por via oral, de seis em seis horas. Em todos os casos, os antibióticos devem ser utilizados por, no mínimo, 10 dias, pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidência de recorrência; Se não houver regressão dos sintomas após 48 horas do início da antiobioticoterapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamário e de encaminhamento para unidade de referência, para eventual avaliação diagnóstica especializada e revisão da antibioticoterapia. Diante dessa situação, é importante que o profissional agende retorno da mãe à unidade de saúde e que a unidade ofereça acesso sob demanda espontânea, para garantir a continuidade do cuidado;
• Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite é muitas
vezes negligenciado, apesar de ser muito importante, pois essa condição é
muito dolorosa, com comprometimento do estado geral;
• Outras medidas de suporte: repouso da mãe (de preferência no leito);
analgésicos ou antiinflamatórios não-esteróides, como ibuprofeno; líquidos
abundantes; iniciar a amamentação na mama não afetada; e usar sutiã bem
firme.
10. Abscesso mamário
O abscesso mamário, em geral, é causado por mastite não tratada ou com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. É comum após a interrupção da amamentação na mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha .
O diagnóstico é feito basicamente pelo quadro clínico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presença de áreas de flutuação à palpação no local afetado. No diagnóstico diferencial do abscesso, devem-se considerar a galactocele, a fibroadenoma e o carcinoma da mama.
Todo esforço deve ser feito para prevenir abscesso mamário, já que essa condição pode comprometer futuras lactações em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite conseqüentemente vai prevenir o abscesso mamário, assim como a instituição precoce do tratamento da mastite se ela não puder ser prevenida.
Abscesso Mamário
10.1 Manejo
O abscesso mamário exige intervenção rápida e compreende as seguintes medidas:
• Drenagem cirúrgica, de preferência sob anestesia local, com coleta de secreção purulenta para cultura e teste de sensibilidade a antibióticos;
• Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo
a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada;
• Interrupção da amamentação na mama afetada até que o abscesso tenha
sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. Essa é uma recomendação da
Organização Mundial da Saúde (OMS);
• Manutenção da amamentação na mama sadia.
Os abscessos mamários não adequadamente tratados podem evoluir para drenagem espontânea, necrose e perda do tecido mamário. Abscessos muito grandes podem necessitar de ressecções extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem como comprometimento funcional. O uso de drogas para supressão da lactação não está indicado nos casos em que as mães desejem continuar a amamentação.
11. Galactocele
Galactocele é uma formação cística nos ductos mamários contendo líquido leitoso, que no início é fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactífero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou ultrassonografia. O tratamento é feito com aspiração. No entanto, com freqüência, a formação cística deve ser extraída cirurgicamente porque o
cisto enche novamente após a aspiração.
12. Reflexo anormal de ejeção do leite
Algumas mulheres têm o reflexo de ejeção do leite exacerbado, o que pode provocarengasgos na criança. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada até que o fluxo diminua geralmente é suficiente no manejo do problema.
13. Pouco leite
A maioria das mulheres tem condições biológicas para produzir leite suficiente para atender à demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a amamentação é “pouco leite” ou “leite fraco”. Muitas vezes, essa percepção é o reflexo da insegurança materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu bebê. Essa insegurança, com frequência reforçada por pessoas próximas, faz com que o choro do bebê e as mamadas frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebês pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situação gera
na mãe e na família pode ser transmitida à criança, que responde com mais choro.
A suplementação com outros leites muitas vezes alivia a tensão materna e essa tranquilidade é repassada ao bebê, que passa a chorar menos, vindo a reforçar a idéia de que a criança estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementação, a criança passa a sugar menos o peito e, como consequência, vai haver menor produção de leite, processo que com frequência culmina com a interrupção da amamentação.
Por isso, a queixa de “pouco leite” ou “leite fraco” deve ser valorizada e adequadamente manejada. Até a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia após o parto, a produção do leite se dá por ação de hormônios e ocorre mesmo que a criança não esteja sugando. A partir de então, a produção do leite depende basicamente do esvaziamento da mama, ou seja, é o número de vezes que a criança mama ao dia e a sua capacidade de esvaziar com eficiência a mama que vão determinar o quanto de leite materno é produzido.
O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demandada criança. Em média, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800mlde leite por dia. No entanto, a capacidade de produção de leite das mulheres costuma ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamentação exclusiva de gêmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite humano aos bancos de leite.
O bebê dá sinais quando há insuficiência de leite, tais como não ficar saciado após as mamadas, chorar muito, querer mamar com freqüência e ficar muito tempo no peito nas mamadas. O número de vezes que a criança urina ao dia (menos que seis a oito) e evacuações infreqüentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, são indicativos indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porém, o melhor indicativo de que a criança não está recebendo volume adequado de leite é a constatação, por meio do acompanhamento
de seu crescimento, de que ela não está ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substâncias específicas que inibem a produção do leite (peptídeos inibidores da lactação), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, é que garante a reposição total do leite removido. Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuição na produção do leite.
A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do leite. Mamadas infreqüentes e/ ou curtas, amamentação com horários preestabelecidos, ausência de mamadas noturnas, ingurgitamento mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo também podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas.
Outras situações menos freqüentes associadas com sucção ineficiente do bebê, como lábio/palato leporino, freio da língua muito curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos na mãe ou na criança que deixe a criança sonolenta ou que reduza a produção de leite (bromocriptina, cabergolina, estrogênios, progetogênios, pseudoefedrina e, em menor grau, álcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, síndrome de Down, hipotireoidismo,
disfunção neuromuscular, doenças do sistema nervoso central, padrão de sucção anormal, problemas anatômicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito planos), doenças maternas (infecção, hipotireoidismo, diabetes não tratada, síndrome de heehan, tumor hipofisário, doença mental), retenção de restos placentários, fadiga materna, distúrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuição da síntese do leite, restrição dietética importante (perda de peso maior que 500g por semana), redução cirúrgica das mamas, fumo e gravidez são possíveis determinantes de baixa produção
de leite. Portanto, é fundamental uma história detalhada e uma observação cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas.
13.1 Manejo
Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis:
• Melhorar o posicionamento e a pega do bebê, quando não adequados;
• Aumentar a freqüência das mamadas;
• Oferecer as duas mamas em cada mamada;
• Dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas;
• Trocar de mama várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta
ou se não sugar vigorosamente;
• Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos;
• Consumir dieta balanceada;
• Ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos em excesso
não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la);
• Repousar.
Apesar de haver controvérsias sobre o uso de medicamentos para o estímulo
da lactação, muitas vezes o profissional de saúde, em casos selecionados e quando as medidas citadas não produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar alguma droga.
Nesse caso, as mais utilizadas são: Domperidona (30mg três vezes ao dia) e
Metoclopramida (10mg três vezes ao dia por aproximadamente uma ou duas semanas). A Domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica, o que a torna mais segura do que a Metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.
FONTE:
Caderno de Atenção básica nº 23 do Guia de Aleitamento Materno
(Ministério da Saúde)
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